试管婴儿之子宫腺肌病兼并不孕的助孕计划，导致不孕及不良生殖结局

试管婴儿之子宫腺肌病合并不孕的助孕方案，导致不孕及不良生殖结局

　　子宫腺肌病合并不孕患者的处理方法包括，药物预处理、促排卵方案合理选择、保留生育功能的手术治疗、移植策略合理选择以及对患者妊娠后保胎处理等个体化措施优化辅助生殖助孕策略，可有效提高其助孕成功率，改善生殖结局。

　　子宫腺肌症导致不孕的原因

　　1. 引起的子宫肌层结构和功能的改变，子宫体积增大、子宫蠕动增强。由于病灶生长的不规则性，子宫内膜可能受到压迫，内膜的血液循环受到影响。

　　2. 引起内膜容受性和种植窗口期(WOI)的改变，可能与合并存在的子宫内膜炎有关，也可能与内膜中的酶、细胞因子、黏附分子等表达异常相关。另外，在位内膜的雌激素代谢水平降低，并存在孕激素抵抗、孕激素受体表达下降的情况。炎症环境还可引起内膜中上皮间质转化(EMT)，上皮细胞极性和细胞间接触发生了改变，对内膜容受性也存在一定的影响。

　　子宫腺肌病不孕患者的辅助生殖助孕策略选择

　　对于子宫腺肌病合并不孕的患者，首先应该排除其他原因可能导致的不孕，可以按照不孕症诊治流程进行男女双方不孕原因排查，比如男方精液常规检查、卵巢储备功能检查、生殖道、输卵管通畅度检查、子宫形态、宫腔形态等检查。

　　在诊疗过程中确认子宫腺肌病为主因后需结合患者年龄、子宫腺肌病病变严重程度、卵巢功能情况等因素综合分析，选择个体化的治疗方案。

　　对于子宫腺肌病伴不孕患者，若明确合并：卵巢储备功能减退或年龄>35岁，或伴有卵巢内异囊肿复发型或深部浸润型子宫内膜异位症、输卵管阻塞、男性因素不育等明确ART指征，或合并排卵障碍者成功诱导排卵3个周期和/或宫腔内人工授精(IUI)3个周期仍无法获得妊娠者，应考虑行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术助孕。

　　若子宫腺肌病伴不孕合并Ⅰ/Ⅱ期轻度子宫内膜异位症且未合并其他不孕因素的卵巢功能良好的患者，首选手术治疗，术后促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗3~6个月，试孕半年未妊娠则应积极行IVF-ET助孕。除卵巢功能减退或者子宫因素(如宫腔息肉、子宫黏膜下肌瘤、弥漫性子宫腺肌病子宫异常增大者等)不宜取卵周期行胚胎移植者，建议在IVF-ET促排卵前GnRH-a治疗3~6个月。

　　对于年龄≤35岁且卵巢储备正常未合并其他不孕因素的子宫腺肌病伴不孕患者，患者子宫体积<妊娠12周，可考虑行GnRH-a治疗3~6个月后期待自然妊娠，停药超过12个月未孕，应考虑IVF-ET助孕;若子宫体积≥妊娠12周或腺肌瘤≥6 cm，GnRH-a治疗3~6个月后仍无法接近正常，可以改保守性手术加GnRH-a治疗3~6个月或更长时间，待子宫体积接近正常及子宫瘢痕修复后，期待自然妊娠不超过6个月或直接IVF-ET。

　　在鲜胚移植或冻融胚胎移植(FET)前子宫体积控制在90.00~98.81 cm3(约妊娠6周)以下将显著降低流产率，提高活产率。因此，我们建议对于这类患者，应尽可能缩小子宫体积，以改善IVF-ET的临床结局。

　　试管婴儿前预处理

　　子宫腺肌病ART助孕前预处理的目的是改善子宫的胚胎着床和发育环境，减小子宫体积，以提高妊娠率和活产率，降低流产率。

　　当子宫的前后径>6 cm，或宫底到子宫内口的长度>7 cm，妊娠早期的流产率超过25%。

　　尽可能通过预处理将子宫体积控制在妊娠6周以内再行鲜胚或冻胚移植以改善妊娠结局。预处理的方法主要包括保守手术或GnRH-a预处理两种方式。建议在拟行鲜胚移植的促排卵周期及FET前至少使用1支3.75 mg长效GnRH-a进行预处理。对于GnRH-a预处理的时间尚无明确规范，应根据患者个体情况灵活制定用药时间。从子宫体积的缩小程度来决定GnRH-a的预处理时间。

　　对于子宫体积较大且GnRH-a不敏感的患者，子宫腺肌病灶呈局灶性的，可考虑采用手术治疗，手术方式包括楔形切除术、三瓣法、双瓣法等。但手术创伤大，由于此病的疾病特征是病灶深入肌层的侵袭性生长，手术在试图彻底切除病灶的同时，也可能造成正常组织的切除，导致子宫肌层缺损，子宫容积缩小，术后形成的瘢痕子宫会增加相应的妊娠风险。因此，在决定是否手术及手术方案时，应当综合影像科、妇科等多学科协作讨论的意见，对患者进行充分的知情告知，慎重评估手术可能带来的益处和弊端。

　　手术仅适用于累及超过80%的子宫前壁或后壁及子宫扩大超过6 cm的严重子宫腺肌病患者。

　　促排卵方案的选择

　　1. 年龄>35岁、抗苗勒管激素(AMH)水平<1.1 μg/L、卵巢体积≤3 cm3、窦卵泡计数(AFC)<5等情况均提示患者卵巢储备功能低下。建议积极行IVF-ET以尽快实现妊娠。

　　2. 对于年龄<35岁、不孕年限短、卵巢储备功能良好、子宫腺肌病严重程度较轻、双侧输卵管通畅、没有合并男方因素且夫妻双方自然试孕意愿强烈者，可予GnRH-a治疗1~3个月后积极试孕或促排卵指导同房试孕6个月。

　　子宫腺肌病合并不孕患者的促排卵方案应个体化，目前国内外最常用的方案是GnRH-a为主的方案。但是对于卵巢储备功能下降、高龄(≥35岁)或反复种植失败者，由于长期应用GnRH-a存在获卵数低甚至无获卵的风险，建议采用GnRH拮抗剂、微刺激等较温和的促排卵方案。

　　胚胎移植策略

　　1. 对于年轻、卵巢功能正常的患者，可考虑行GnRH-a降调节的超长方案促排卵，进行鲜胚移植。

　　2. 对于年龄偏大或卵巢功能低下的患者，GnRH-a预处理可能影响卵巢功能，可考虑先行取卵攒胚，预处理后再行FET。

　　FET前的预处理至关重要，建议在进行FET前GnRH-a或保守手术预处理缩小子宫体积，再择期行FET 。由于子宫腺肌病子宫环境不良，流产风险、胎儿宫内生长受阻、妊娠期高血压疾病、早产、产科出血等产科并发症增多，多胎妊娠的产科风险更大，建议行单囊胚移植。

　　薄型子宫内膜的处理

　　临床医生应详细评估导致子宫腺肌病患者合并薄型子宫内膜的原因，对于促排卵方案或子宫内膜准备方案导致的薄型子宫内膜可适当调整方案;对于合并感染者，应积极抗感染治疗;对于宫腔粘连导致的薄型子宫内膜，可选择行宫腔镜下宫腔粘连分离术，术后放置子宫球囊支架预防宫腔粘连，在此基础上加用雌激素治疗或行富含血小板血浆(PRP)治疗以促进子宫内膜生长。

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