子宫腺肌病如何影响生育？广州女性如何早期自查？

子宫腺肌病是指子宫肌层内子宫内膜组织（腺体及间质）周围包绕增生平滑肌细胞的一种局灶性或弥漫性的良性子宫病变，临床表现为盆腔痛、异常子宫出血及不孕。

既往认为40岁以上多次生产的女性是子宫腺肌病主要的发病人群，但近年发现其在40岁以下及无临床症状女性中的检出率也有所增加。

本文将从子宫内膜的角度出发，对子宫腺肌病的早期子宫内膜变化进行总结，进而对子宫腺肌病的致病因素有综合了解，以便更加深入的认识子宫腺肌病对女性的影响。

一、子宫内膜功能的改变

在过去的十年中，越来越多的研究表明性激素受体、炎症分子、细胞外基质酶、生长因子和神经血管生成因子等都参与了子宫腺肌病的发病过程，这些致病介质通过子宫内膜发挥作用，导致子宫内膜功能发生改变。

1.雌孕激素水平紊乱

子宫内膜受雌激素和孕激素的调节发生周期性变化，如果二者调节紊乱则影响子宫内膜正常的“增殖—分泌”功能、胚胎种植窗以及月经。

2.子宫内膜蠕动增强

子宫内膜蠕动波是指子宫结合带收缩引起子宫内膜出现类似肠道蠕动的波形运动。月经期内膜由宫底到宫颈方向蠕动，卵泡期由宫颈到宫底方向蠕动，黄体中期蠕动微弱或静止，这种内膜蠕动可促进精子运输、经血排出及胚胎着床。

在解冻移植周期种植窗时机掌握准确的情况下，子宫内膜蠕动波是影响胚胎正常种植的重要因素。

3.子宫内膜容受性改变

植入相关分子如同源盒基因10（HOXA10）、白血病控制因子（LIF）、整合素、骨桥蛋白、选择素、基质金属蛋白酶（MMPS）、血管内皮生长因子（VEGF）的异常表达可能导致子宫内膜容受性降低和蜕膜化受损。

与胚胎种植相关的基质金属蛋白酶2（MMP2）、基质金属蛋白酶9（MMP9）和VEGF的表达随月经周期性变化，但三者在子宫腺肌病患者子宫内膜中高表达且无周期性，增加了内膜细胞侵袭性及血管异常生成，损害内膜容受性。

4.免疫及炎症反应

子宫腺肌病在位内膜和正常内膜微环境中的细胞免疫和体液免疫已被证实是不同的，这些不同引起免疫“恶性循环”。在子宫腺肌病中观察到异常免疫应答、炎症因子增加以及氧化应激，这些因素改变了子宫内膜的免疫环境，降低胚胎种植成功率。

二、子宫内膜结构的改变

1.子宫内膜病理改变

正常子宫内膜随月经周期表现为增殖期和分泌期，雌孕激素协调作用既可以保护子宫内膜不过度增生，维持正常月经周期，又可以建立正常的“胚胎种植窗”。子宫腺肌病患者子宫内膜雌孕激素失调可能导致子宫内膜过度增生而分泌期子宫内膜腺体分泌不足。

2.宫腔镜下子宫内膜改变

宫腔镜检查具有直视的特点，可以在子宫腺肌病早期发现子宫内膜微小病变。

超过一半的子宫腺肌病患者行宫腔镜检查时发现有不规则的子宫内膜血管分布，子宫内膜毛细血管平均表面积、总面积和数量均增加。邵小光等认为薄型子宫内膜也可能与子宫腺肌病有关。

3.子宫结合带（JZ）异常

子宫结合带(JZ)位于子宫基底层与子宫肌层之间，虽然被称为子宫内肌层，但其与子宫内膜在功能上具有相似性，故合并讨论。组织损伤与修复（TIAR）理论强调JZ组织损伤是子宫腺肌病的起源，这与患者多产、有剖宫产史和子宫手术史有关。

温馨提示：当患者出现不明原因不孕、反复着床失败或反复早期流产时要考虑是否存在子宫腺肌病临床前的隐匿状态，此时建议行三维超声及核磁共振成像观察JZ的影像表现。此外子宫慢性损伤及持续的过度蠕动可能导致JZ出现裂缝。JZ的超微结构异常可能影响肌细胞正常的钙离子循环，进而引起JZ异常收缩。